新乡化纤股份有限公司新区GLT络合铁 工艺废气硫化氢治理项目“5•28”物体打击 事故调查报告

2018年5月28日18时22分，新乡化纤股份有限公司新区GLT络合铁工艺废气硫化氢治理项目发生一起物体打击事故，造成一人死亡。

依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，经新乡市人民政府授权，新乡经济技术开发区管委会成立了新乡化纤股份有限公司新区GLT络合铁工艺废气硫化氢治理项目“5·28”物体打击事故调查组，对该事故进行了深入细致的调查，现已查清了事故发生的经过及原因，并对事故的性质和责任进行了认定，对事故相关责任单位、责任人员提出了处理建议，现将事故调查情况报告如下：

一、工程概况

由新乡化纤股份有限公司（以下简称新乡化纤）建设的新区GLT络合铁工艺废气硫化氢治理项目钢结构工程位于新乡化纤短丝车间排气塔东侧、酸碱泵站卸料广场北侧。工程为新区GLT络合铁工艺废气硫化氢治理项目设备框架，结构主体2层，局部6-8层，为钢框架结构。建设项目由新乡化纤作为业主方负责招标，河南贤坤实业有限公司（以下简称河南贤坤）作为钢结构工程施工单位中标。2018年5月9日新乡化纤与河南贤坤签订钢结构工程建设工程施工合同，合同工期2018年6月13日至7月17日，工期35天。新乡化纤委派公司基建维修处工作人员郭景新担任甲方代表，河南贤坤设立项目部，段明担任项目经理。

事故发生时，新乡化纤股份有限公司新区GLT络合铁工艺废气硫化氢治理项目钢结构工程正在进行钢构件临时预制施工区围挡搭建、钢构件除锈喷漆和进场装卸施工。

二、事故相关单位基本情况   

建设单位:新乡化纤位于新乡市凤泉区锦园路；1997年1月9日成立；法人代表邵长金；注册资本125765.6049万元；经济性质股份有限公司；经营范围为粘胶纤维、合成纤维、纱、线、纺织品的制造等；企业营业执照齐全有效。

施工单位:河南贤坤位于濮阳市中原路7号院；2000年3月6日成立；法人代表许保山；注册资本10020万元整；经济类型其他有限责任公司；经营范围为建筑工程、石油化工工程、市政工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程等；资质等级为防水防腐保温工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、石油化工工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、钢结构工程专业承包贰级；企业营业执照和安全生产许可证齐全有效。

三、事故经过及救援情况

2018年5月28日，河南贤坤项目部安排下属工人冯计战负责钢构件运送工作，下属工人李洋、白俊生负责将运送到场钢构件卸至临时预制施工区。 17时50分许，冯计战使用平板车将完成除锈喷漆的14根钢构件（H型钢：400mm×400mm×12000mm5根，300mm×300mm×12000mm 3根，244mm×175mm×12000mm 1根；钢管：φ219mm×10mm×12000mm 5根）由河南天盛钢构工程有限公司拉至新乡化纤厂内，停放在厂内酸碱泵站卸车广场钢构件临时预制施工区南侧约20米处的位置。平板车上钢构件两侧摆放H型钢，中间摆放钢管。冯计战将固定钢构件的手拉葫芦拆除后站在平板车钢构件上指挥卸车，李洋驾驶由新乡化纤生产管理处吊装组组长李长城处借来的型号CPCD60H叉车从平板车西侧进行卸车作业，白俊生负责在临时预制施工区围挡内指挥将钢构件卸至指定存放点。18时22分，李洋（叉车作业操作资格证证件编号：410704198803141015，有效期为2015年9月11日至2019年9月10日）操作叉车将第一根H型钢卸至临时预制施工区围挡内，返回平板车叉装好钢构件准备托起时，平板车东侧摆放的H型钢发生滑动，冯计战跟随脚下的2根H型钢一同从平板车掉落地面，紧跟有4根钢管掉落砸中冯计战。随后李洋、白俊生相继跑到冯计战处，看到冯计战头朝东脚朝西仰面躺在地上昏迷不醒，有一根钢管压在冯计战腿上，头部有凹陷，其他掉落的钢构件散落在冯计战周围。李洋、白俊生与附近工友将压在冯计战腿上的钢管挪开，并相继拨打了120急救电话和延津县人民医院榆东分院急诊电话。约十几分钟后，延津县人民医院榆东分院救护车到达现场，医生在检查了冯计战的生命体征后，宣布死亡。18时57分，纬五路公安分局赶到事故现场了解事故情况后移交新乡经济技术开发区安全环保监管局。19时10分，新乡经济技术开发区安全环保监管局赶到事故现场处理。

四、死者基本情况及直接经济损失

冯计战，男，新乡市凤泉区人，1966年5月16日出生，身份证号码410702196605161016，河南贤坤施工人员。截止目前，事故共造成直接经济损失85万元（含死亡赔偿金、丧葬费等各项费用，不包括事故罚款）。

五、事故原因及性质

（一）直接原因

1、河南贤坤现场作业人员冯计战思想麻痹，安全意识淡薄，在叉车装卸作业过程中冒险站在平板车钢构件上进行指挥。

2、河南贤坤叉车驾驶员李洋未对作业安全条件进行确认，对于冯计战处于装卸危险区的不安全行为未及时提醒制止，在冯计战站在平板车钢构件上时操作叉车进行装卸作业。

（二）间接原因

1、河南贤坤现场安全生产管理不到位，未组织作业人员岗前安全教育培训，作业人员安全意识淡薄，未制定装卸作业安全施工技术措施，现场装卸作业安全监护不到位，未对作业现场进行安全条件确认，未采取有效措施及时发现并消除事故隐患。

2、新乡化纤对相关方在厂区内项目建设作业缺乏有效安全监管，安全管理制度落实不到位；机动叉车管理不到位，机动叉车外借执行借用租赁手续不严，报废机动叉车管理存在盲区。

（三）事故性质

经事故调查组认定，此次事故为因违章作业导致的生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）河南贤坤现场安全管理不到位，事故隐患排查治理不到位，未制定装卸作业施工技术措施，对从业人员安全生产教育培训不到位，未有效教育和督促从业人员遵守安全生产规章制度和安全操作规程。在该起事故中应负重要责任，建议由新乡经济技术开发区安全生产监督管理部门依据相关法律法规给予行政处罚。

（二）新乡化纤作为建设单位，安全监管责任落实不到位，对承包单位安全生产疏于管理，对工程项目未尽到监督、协调和管理职责；厂内机动叉车外借管理不到位，报废机动叉车管理存在盲区。在该起事故中应负次要责任，建议行业主管部门依据有关规定进行处理。

（三）冯计战，河南贤坤新乡化纤股份有限公司新区GLT络合铁工艺废气硫化氢治理项目钢结构工程项目部施工工人，装卸作业过程冒险站在平板车钢构件上进行指挥。在该起事故中应负主要责任，因其在本次事故中死亡，建议不再追究其相关责任。

（四）段明，河南贤坤新乡化纤股份有限公司新区GLT络合铁工艺废气硫化氢治理项目钢结构工程项目部经理，未认真履行安全管理职责，对项目部的安全生产工作督促检查不力、管理不到位。在该起事故中应负领导责任，建议由建设行政主管部门依据相关法律法规给予行政处罚。

（五）李洋，河南贤坤新乡化纤股份有限公司新区GLT络合铁工艺废气硫化氢治理项目钢结构工程项目部叉车驾驶员，未对作业安全条件进行确认，在冯计战处于装卸危险区时操作叉车进行装卸作业。在该起事故中应负次要责任，建议河南贤坤依据公司相关规定进行处理。

（六）白俊生，河南贤坤新乡化纤股份有限公司新区GLT络合铁工艺废气硫化氢治理项目钢结构工程项目部安全员，未经培训考核合格取得安全员证书，对装卸作业的安全生产条件检查不到位，未及时发现事故隐患，对现场施工人员的违章行为未能及时制止、纠正。在该起事故中应负次要责任，建议河南贤坤依据公司相关规定进行处理。

（七）郭景新，新乡化纤股份有限公司新区GLT络合铁工艺废气硫化氢治理项目钢结构工程甲方代表，对项目部安全监管不力，未及时督促项目部落实好安全生产管理制度和事故隐患排查，未及时发现、纠正施工现场存在的违章作业行为。在该起事故中应负间接责任，建议新乡化纤依据公司相关规定进行处理。

（八）李长城，新乡化纤生产管理处吊装组组长，厂内机动叉车管理制度执行不严，车辆外借未履行有关手续；未认真履行报废机动叉车管理职责，未严格落实报废车辆停用封存。在该起事故中负间接责任，建议新乡化纤依据公司相关规定进行处理。

七、整改措施

（一）河南贤坤要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，完善各项安全生产规章制度和操作规程，强化安全教育培训工作，确保现场施工人员有效掌握安全生产知识。加强施工现场的安全管理，加大隐患排查治理力度，对无视安全生产的行为要坚决予以纠正和处理，对存在的违章作业和事故隐患要坚决予以纠正和排除，防止类似事故再次发生。

（二）新乡化纤要针对此次事故中暴露出的问题深刻反思，加大对建设项目安全生产的监督、协调和管理力度，做到项目建设的各个岗位、环节全覆盖、无盲区。全面排查在建项目工地，及时发现并消除事故隐患。健全厂内专用机动车辆管理制度，完整保存安全技术档案。督促有关单位落实好各项安全措施，杜绝类似事故发生。

新乡化纤股份有限公司新区GLT络合铁工艺废气

硫化氢治理项目“5·28”物体打击事故调查组

2018年7月17日