新乡化纤股份有限公司蒸汽锅炉二期项目钢结构安装工程“9•3”高处坠落事故
调查报告

2018年9月3日18时30分左右，新乡化纤股份有限公司蒸汽锅炉二期项目钢结构安装（电袋除尘器设备安装）工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，经新乡市人民政府授权，新乡经济技术开发区管委会成立新乡化纤股份有限公司蒸汽锅炉二期项目钢结构安装工程“9·3”高处坠落事故调查组，对该事故进行了深入细致的调查，现已查清了事故发生的经过及原因，并对事故的性质和责任进行了认定，对事故责任单位、责任人员提出了处理建议，现将事故调查情况报告如下：

一、工程概况

项目名称：新乡化纤股份有限公司（以下简称新乡化纤）新区新建2*170吨/小时蒸汽锅炉项目二期工程电袋除尘器设备。2017年10月24日，新乡化纤发出招标公告；2017年12月1日，江苏乾峰顺驰电力设备有限公司（以下简称江苏乾峰顺驰公司）中标，中标技术文件中设置有项目组织机构，王芹任项目经理（一级注册建造师，证号：苏132111201874）；2017年12月7日，新乡化纤与江苏乾峰顺驰公司签订电袋除尘器设备采购合同，约定江苏乾峰顺驰公司负责电袋除尘器的设计、制造、采购、运输、安装、调试交底、保修等工作，合同价款375.00万元。2018年6月30日，新乡化纤基建指挥部与江苏乾峰顺驰公司签订《安全.环保.消防协议》，基建指挥部承担该项目安全监管工作。

2018年6月，江苏乾峰顺驰公司与河北盛宝建筑劳务分包有限公司（以下简称河北盛宝公司）签订电袋除尘器设备安装施工合同，约定河北盛宝公司负责电袋除尘器的安装、调试、保修工作，合同价款34.00万元，经事故调查组综合分析，认定该合同为劳务分包合同。电袋除尘器设备总高27.3米，由一个电除尘区及三个布袋除尘区组成，约12m、23m处分别有两个平台，平台采用钢斜梯连接。在设备安装过程中，每一个除尘区南侧壳体上均临时设一个人孔，供施工人员进出设备（后附图），待设备安装结束后，临时人孔封闭。事故发生时正在电除尘区进行阴极系统的安装。

二、事故相关单位基本情况

建设单位：新乡化纤位于新乡经济技术开发区新长路南侧；1997年1月9日成立；法人代表邵长金；注册资本125765.6049万元；经济性质股份有限公司；经营范围为粘胶纤维、合成纤维、纱、线、纺织品的制造等；企业营业执照齐全有效。

施工单位：江苏乾峰顺驰电力设备有限公司位于江苏省盐城市盐都区大冈镇盐宁路8号，2006年5月19日成立；法人代表王华；注册资本8000万元整；有限责任公司；具备建筑业企业环保工程专业承包叁级资质、烟气除尘甲级设计资质、 烟气脱硫脱硝乙级设计资质。

劳务分包单位：河北盛宝建筑劳务分包有限公司位于石家庄市桥西区中华南大街210号启程大厦4号商务办公1313，2004年8月3日成立；法人代表解明军；注册资本1500万元整；有限责任公司；具备建筑业企业模板脚手架专业承包资质、砌筑作业分包壹级资质。

三、事故经过及救援情况 

2018年9月3日下午，河北盛宝公司施工人员冯德学与其他六名工人在电袋除尘器电除尘区阴极系统安装阴极线，大约18时30分，冯德学从电除尘区人孔（距地面约12m）走出后未见返回，大约18时35分，现场负责人姜红军到达现场，发现冯德学脸朝下、头朝东南脚朝西北，半趴在楼梯地面出口、设备西侧由北向南第四根钢支架基础外侧（无人目击事故过程），冯德学头部有出血，人已昏迷，姜红军立即拨打120急救电话，并对冯德学进行人工呼吸。约十几分钟后120到达现场，后经延津县人民医院榆东分院医务人员抢救，19时许，冯德学因多发外伤抢救无效死亡。随后姜红军联系死者家属，并告知江苏乾峰顺驰公司、河北盛宝公司，电袋除尘器安装工地死亡一人。9月4日上午，江苏乾峰顺驰公司、河北盛宝公司均派出人员到新乡化纤与死者家属协调赔偿事宜。9月8日，江苏乾峰顺驰公司向经开区安环局书面呈报《安全事故报告书》。

四、死者基本情况及直接经济损失

冯德学，男，河南省安阳县人，1973年9月20日出生，身份证号510722197309207236，河北盛宝公司施工人员。截止目前，事故共造成直接经济损失90万元（含死亡赔偿金、丧葬费等各项费用，不包括事故处理费用。）

五、事故原因及性质

（一）直接原因

1、死者冯德学，安全意识淡薄，自我防范不足，在楼梯平台上不慎坠落，造成死亡。

（二）间接原因

1、江苏乾峰顺驰公司虚设项目部，未建立质量安全保证体系和各项安全管理制度，施工主要管理人员项目经理、安全员、施工员均未到岗，现场监督管理缺失，未履行安全生产管理职责，未对员工进行安全知识教育培训。

2、河北盛宝劳务公司未按规定配备专职安全管理人员，安全教育培训不到位，员工缺乏安全防范意识和安全知识。

3、新乡化纤对相关方安全管理不到位，对厂区内项目建设作业缺乏有效安全监管，未发现施工方主要管理人员长期不在岗，签订的发包合同和项目经理、安全员资质审查、登记备案流于形式。

（三）事故性质

经事故调查组认定，此次事故为因安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。  

           六、责任认定及处理建议

（一）江苏乾峰顺驰公司工程管理混乱，以包代管，未建立质量安全保证体系和各项安全管理制度，未履行安全生产管理职责，对从业人员安全生产教育培训不到位，在该起事故中应负主要责任，建议安全生产监督管理部门依据相关法律法规给予行政处罚。

（二）河北盛宝公司未按规定配备专职安全管理人员，对从业人员安全生产教育培训不到位，在该起事故中应负重要责任，建议由建设行政主管部门依据相关法律法规给予处理。

（三）新乡化纤作为建设单位，安全监管责任落实不到位，对承包单位安全生产疏于管理，未严格落实安全管理制度，对工程项目未尽到监督、协调和管理职责。在该起事故中应负重要责任，建议行业主管部门依据有关规定进行处理。

（四）冯德学，河北盛宝公司新乡化纤电袋除尘器设备安装工地施工工人，在该起事故中应负直接责任，因其在本次事故中死亡，建议不再追究其相关责任。

（五）袁俊根，江苏乾峰顺驰公司主要负责人，在事故发生后，未及时报告事故情况，建议安全生产监督管理部门依据相关法律法规给予行政处罚。

（六）王芹，江苏乾峰顺驰公司新乡化纤电袋除尘器设备项目部项目经理，在项目实施中，长期不在岗，未履行安全管理职责。在该起事故中应负重要责任，建议由建设行政主管部门依据相关法律法规给予处理。

（七）姜红军，新乡化纤电袋除尘器设备安装工地负责人。对从业人员安全生产教育培训不到位，事故隐患排查治理不到位。在该起事故中应负重要责任，建议由建设行政主管部门依据相关法律法规给予处理。

（八）文重东，新乡化纤基建指挥部安全员。对厂区内项目建设作业缺乏有效安全监管，对项目经理、安全员审核备案不严格，安全监管责任落实不到位。在该起事故中应负重要责任，建议新乡化纤依据公司相关规定进行处理。

（九）席兴有，新乡化纤基建指挥部办公室主任，负责新建2*170吨/小时蒸汽锅炉项目二期工程管理工作。对承包单位疏于管理，未发现施工方主要管理人员长期不在岗，对工程项目未尽到监督、协调和管理职责。在该起事故中应负领导责任，建议新乡化纤依据公司相关规定进行处理。

（十）冯德清，新乡化纤总经理助理，分管基建指挥部，对相关方安全管理不到位，对工程项目未尽到监督、协调和管理职责。在该起事故中应负重要领导责任，建议新乡化纤依据公司相关规定进行处理。

七、整改措施

（一）江苏乾峰顺驰公司要针对此次事故中暴露出的问题深刻反思，进一步加强对承包商的管理，严格规范单位资质、人员资格、作业程序管理，杜绝“只包不管”“以包代管”等现象。要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，完善各项安全生产规章制度和操作规程，强化安全教育培训工作，提高员工安全意识，加强施工现场的安全管理，加大隐患排查治理力度，防止类似事故再次发生。

（二）新乡化纤要吸取事故教训，严格落实安全管理制度，加大对建设项目安全生产的监督、管理力度，做到项目建设的各个岗位、环节全覆盖、无盲区。全面排查在建项目工地，及时发现并消除事故隐患，杜绝类似事故发生。

（三）河北盛宝公司要加强工程安全管理，配备安全管理人员，加强对劳务人员的安全教育培训，提高劳务人员的安全意识。

（四）新乡经开区国土规划建设管理局要加强建设工程安全监督管理工作，加大事故隐患排查力度，严格督促整改消除各类事故隐患，杜绝“三违”行为，防止类似事故再次发生。

（五）新乡经开区经济发展局要加强分管行业领域安全监管，督促项目建设单位落实安全监管责任、提高风险辨识和隐患排查能力，杜绝类似事故发生。

新乡化纤股份有限公司蒸汽锅炉二期项目钢结构

安装工程“9·3”高处坠落事故调查组

2018年11月27日